תַקצִיר
מועצת החזירה האירופית (ERC) והחברה האירופית לרפואת טיפול ביקורתית (ESICM) שיתפו פעולה כדי לפתח הנחיות טיפול לאחר ההשתלמות למבוגרים, בהתאם לקונצנזוס הבינלאומי של 2020 למדע וטיפול בהחייאה. הנושאים המכוסים כוללים תסמונת דום-לב, אבחון של גורמים לדום לב, בקרת חמצן ואוורור, עירוי כלילי, ניטור וניהול המודינמי, בקרת התקפים, בקרת טמפרטורה, ניהול טיפול אינטנסיבי כללי, פרוגנוזה, תוצאות ארוכות טווח, שיקום ושיקום ושיקום ושיקום ושיקום, שיקום ושיקום, שיקום ושיקום ארוך טווח, שיקום ושיקום ארוך טווח, שיקום ושיקום, שיקום, שיקום, שיקום, שיקום בהם תרומת איברים.
מילות מפתח: דום לב, טיפול בהחייאה לאחר הניתוח, חיזוי, הנחיות
מבוא והיקף
בשנת 2015 שיתפו פעולה המועצה ההשתתפות האירופית (ERC) והחברה האירופית לרפואה קריטית (ESICM) כדי לפתח את ההנחיות המשותפות לאחר ההשתלמות, אשר פורסמו בהחייאה ורפואת טיפול ביקורתי. הנחיות הטיפול לאחר ההשתלמות הללו עודכנו בהרחבה בשנת 2020 ושלבו מדע שפורסם מאז 2015. הנושאים המכוסים כוללים תסמונת דום לאחר-לב, בקרת חמצן ואוורור, יעדים המודינמיים, עירוי כלילי, ניהול טמפרטורה ממוקד, בקרת התקפים, פרוגנוזה, שיקום ושיקום ושיקום ושיקום ושיקום ושיקום ושיקום ושיקום ושיקום ושיקום ושיאום ושיקום ושיאום ושיאום ושיקום, Manage תוצאות לטווח הארוך (איור 1).
סיכום השינויים הגדולים
טיפול מיידי לאחר השימוש:
• טיפול לאחר השימוש מתחיל מיד לאחר ROSC מתמשך (התאוששות מחזור הדם הספונטני), ללא קשר למיקום (איור 1).
• לדום לב מחוץ לבית חולים, שקול לקחת מרכז דום לב. אבחן את הגורם לדום לב.
• אם יש קליני (למשל, חוסר יציבות המודינמית) או עדויות של א.ק.ג לאיסכמיה שריר הלב, אנגיוגרפיה כלילית מבוצעת תחילה. אם אנגיוגרפיה כלילית אינה מזהה את הנגע הסיבתי, מבוצעים אנגיוגרפיה ריאתית CT ו/או CT.
• זיהוי מוקדם של הפרעות בדרכי הנשימה או הנוירולוגיות יכול להיעשות על ידי ביצוע סריקות CT של המוח והחזה במהלך האשפוז, לפני או אחרי אנגיוגרפיה כלילית (ראו פרפרפוזיה כלילית).
• לבצע CT במוח ו/או באנגיוגרפיה של הריאות אם ישנם סימנים או תסמינים המרמזים על סיבה נוירולוגית או נשימתית לפני אסיסטול (למשל, כאב ראש, אפילפסיה או חסרים נוירולוגיים, קוצר נשימה או היפוקסמיה שתועדו בחולים עם חולים עם חולים עם חולים עם חולים עם חולים עם חולים עם חולים עם חולים עם חולים עם חולים עם חולים עם חולים עם חולים עם חולים עם חולים עם חולים עם חולים עם חולים עם חולים עם חולים. מצבי נשימה ידועים).
1. דרכי הנשימה ונשימה
ניהול דרכי הנשימה לאחר שחזור הפניה הספונטנית שוחזר
• יש להמשיך בתמיכה אוורור תמיכה אוורור לאחר התאוששות מחזור הדם הספונטני (ROSC).
• חולים שעברו דום לב חולף, חזרה מיידית לתפקוד מוחי תקינה, ונשימה תקינה עשויים שלא לדרוש אינטובציה אנדוטראכאלית, אך יש לתת להם חמצן דרך מסכה אם הרוויה החמצן העורקי שלהם פחות מ- 94%.
• יש לבצע אינטובציה אנדוטראכאלית בקרב חולים שנשארים קומווזים לאחר ROSC, או לחולים עם אינדיקציות קליניות אחרות להרגעה ואוורור מכני, אם לא מבוצעת אינטובציה אנדוטראכאלית במהלך החייאה.
• אינטובציה אנדוטראכאלית צריכה להתבצע על ידי מפעיל מנוסה עם אחוזי הצלחה גבוהים.
• יש לאשר מיקום נכון של צינור האנדוטראכאלי על ידי קפנוגרפיה של צורת גל.
• בהיעדר אינטובציות אנדוטרכאליות מנוסות, סביר להכניס דרכי אוויר סופרגלוטיות (SGA) או לשמור על דרכי הנשימה בטכניקות בסיסיות עד שיהיה זמין אינטובטור מיומן.
בקרת חמצן
• לאחר ROSC משתמשים בחמצן של 100% (או זמין באופן מקסימאלי) עד שניתן יהיה למדוד באופן אמין את רווי החמצן העורקי או לחץ חלקי עורקי של חמצן.
• לאחר שניתן למדוד באופן אמין את רוויה החמצן העורקי או שניתן להשיג את ערך גז הדם העורקי, החמצן ההשראה מכוסה בכדי להשיג רוויה חמצן עורקי של 94-98% או לחץ חלקי עורקי של חמצן (PAO2) של 10 עד 13 KPA או 75 עד 100 מ"מ כספית (איור 2).
• 避免 ROSC 后的低氧血症 (PAO2 <8 kPa 或 60 מ"מ כספית)。
• הימנע מהיפרקסמיה לאחר ROSC.
בקרת אוורור
• השג גזי דם עורקים והשתמש בניטור CO2 קצה-קצה בחולים מאווררים מכנית.
• עבור חולים הזקוקים לאוורור מכני לאחר ROSC, התאם את האוורור להשגת לחץ חלקי עורקי רגיל של פחמן דו חמצני (PACO2) של 4.5 עד 6.0 kPa או 35 עד 45 מ"מ כספית.
• PACO2 מנוטר לעתים קרובות בקרב חולים המטופלים בניהול טמפרטורה ממוקד (TTM) מכיוון שעלולה להופיע Hypocapnia.
• ערכי גז הדם נמדדים תמיד בשיטות טמפרטורה או לא טמפרטורה במהלך TTM וטמפרטורות נמוכות.
• אמצו אסטרטגיית אוורור מגנה על ריאות להשגת נפח גאות ושפל של 6-8 מ"ל/ק"ג במשקל גוף אידיאלי.
2. זרימת מחזור כלילית
Reprepusion
• חולים בוגרים עם ROSC בעקבות חשד לדום לב ועליית ST-Segment על א.ק.ג צריכים לעבור הערכת מעבדת צנתור לב דחוף (יש לבצע PCI באופן מיידי אם מצוין).
• יש לקחת בחשבון את הערכת המעבדה של צנתור לב דחוף בקרב חולים עם ROSC שיש להם דום לב מחוץ לבית החולים (OHCA) ללא העלאת ST-Segment ב- ECG ואשר הם בעלי סבירות גבוהה לסתירה עורקית חריפה (למשל, למשל, למשל, חולים המודינמיים ו/או לא יציבים חשמליים).
ניטור וניהול המודינמי
• יש לבצע מעקב רציף אחר לחץ הדם דרך העורקים של הדוקטוס בכל החולים, וניטור תפוקת הלב הוא סביר בקרב חולים לא יציבים המודינמיים.
• בצע אקוקרדיוגרמה מוקדם (בהקדם האפשרי) אצל כל החולים כדי לזהות מצבים לבביים כלשהם ולכמת את מידת התפקוד של שריר הלב.
• הימנע מיתר לחץ דם (<65 מ"מ כספית). יעד לחץ עורקי ממוצע (MAP) כדי להשיג פלט שתן נאות (> 0.5 מ"ל/ק"ג*H ולקטט רגיל או מופחת (איור 2).
• מספיק ברדיקרדיה לא מטופלת במהלך TTM בטמפרטורה של 33 מעלות צלזיוס אם מספיקים לחץ דם, לקטט, SCVO2 או SVO2. אם לא, שקול להעלות את טמפרטורת היעד, אך לא גבוה מ- 36 מעלות צלזיוס.
• זלוף תחזוקה עם נוזלים, נוראדרנלין ו/או דובוטמין, תלוי בצורך בנפח תוך -וסקולרי, התכווצות כלי דם או התכווצות שרירים אצל המטופל הבודד.
• הימנע מהיפוקלמיה, הקשורה להפרעות קצב חדריות.
• אם החייאה נוזלים, התכווצות שרירים וטיפול vasoactive אינם מספקים, תמיכה במחזור הדם המכני (למשל, משאבת בלון תוך-יורדתית, מכשיר סיוע חדר שמאלי, או חמצון קרום חוץ-גופתי עורקי כתוצאה משמאל) ניתן לשקול לטיפול בהלם קרדיוגני מתמשך כתוצאה משמאל) כישלון חדרי. יש לקחת בחשבון גם מכשירי סיוע חדרי שמאל או חמצון אנדווסקולרי חוץ -גופני גם בחולים עם תסמונת כלילית חריפה לא יציבה (ACS) וטכיקרדיה חדרית חוזרת (VT) או פרפור חדרי (VF), למרות אפשרויות טיפול אופטימליות.
3. תפקוד מוטורי (אופטימיזציה של התאוששות נוירולוגית)
שליטה בהתקפים
• אנו ממליצים על שימוש באלקטרואנספלוגרמה (EEG) לאבחון אלקטרוסמות בחולים עם עוויתות קליניות ולפקח על התגובה לטיפול.
• לטיפול בהתקפים לאחר דום לב, אנו מציעים levetiracetam או נתרן ואלפרואט כתרופות אנטי-אפילפטיות מהשורה הראשונה בנוסף לתרופות הרגעה.
• אנו ממליצים לא להשתמש בטיפול מונע תקף שגרתי בקרב חולים בעקבות דום לב.
בקרת טמפרטורה
• למבוגרים שאינם מגיבים ל- OHCA או לדום לב בבית חולים (כל קצב לב ראשוני), אנו מציעים לניהול טמפרטורות ממוקד (TTM).
• שמור על טמפרטורת היעד בערך קבוע בין 32 ל 36 מעלות צלזיוס למשך 24 שעות לפחות.
• עבור חולים שנשארים קומטוזה, הימנע מחום (> 37.7 מעלות צלזיוס) למשך 72 שעות לפחות לאחר ROSC.
• אל תשתמש בתמיסה קרה תוך ורידית לפני טמפרטורת הגוף. ניהול כללי לטיפול נמרץ-שימוש בהרגעות הרגעה ואופיואידים קצרי-פעולות.
• נמנע שימוש שגרתי בתרופות חסימות עצביות -שריריות בחולים עם TTM, אך ניתן לשקול אותו במקרים של צמרמורות חמורות במהלך TTM.
• טיפול מונע כיב מתח מסופק באופן שגרתי לחולים עם דום לב.
• מניעת פקקת ורידים עמוקה.
• 如果需要 ， 使用胰岛素输注将血糖定位为 7.8-10 מ"מול/L ≠ 140- 180 מ"ג/DL） ， 避免低血糖 כהו <4.0 מ"מ/ל （<70 מ"ג/ד"ל）。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。
• התחל הזנות enteral בשיעור נמוך (האכלה תזונתית) במהלך TTM והגברו לאחר התחממות מחדש במידת הצורך. אם TTM של 36 מעלות צלזיוס משמש כטמפרטורת היעד, קצב ההזנה של Enteral עשוי לעלות מוקדם יותר במהלך ה- TTM.
• איננו ממליצים על שימוש שגרתי באנטיביוטיקה מונעת.
4. חיזוי קונבנציונאלי
הנחיות כלליות
• איננו ממליצים על אנטיביוטיקה מונעת לחולים שאינם מודעים לאחר החייאה מדום לב, ונוירופרוגנוזה צריכה להתבצע על ידי בדיקה קלינית, אלקטרופיזיולוגיה, סמנים ביולוגיים והדמיה, הן כדי ליידע את קרובי משפחתו והן כדי לסייע למרפאים למקד על בסיס המטופל הסיכוי להשיג התאוששות נוירולוגית משמעותית (איור 3).
• אף מנבא אחד אינו מדויק ב 100%. לכן אנו ממליצים על אסטרטגיית חיזוי עצבית רב -מודאלית.
• בעת חיזוי תוצאות נוירולוגיות לקויות, נדרשים ספציפיות גבוהה ודיוק כדי להימנע מהתחזיות הפסימיות השגויות.
• בדיקה נוירולוגית קלינית חיונית לפרוגנוזה. כדי להימנע מתחזיות פסימיות באופן שגוי, על הקלינאים להימנע מבלבול פוטנציאלי של תוצאות הבדיקה שיכולות להתבלבל על ידי תרופות הרגעה ותרופות אחרות.
• בדיקה קלינית יומית תומכת כאשר המטופלים מטופלים ב- TTM, אך יש לבצע את ההערכה הפרוגנוסטית הסופית לאחר ההתחממות מחדש.
• הקלינאים חייבים להיות מודעים לסיכון להטיה של נבואה הנגרמת על ידי עצמה, המתרחשת כאשר משתמשים בתוצאות בדיקת אינדקס המנבאות תוצאות לקויות בהחלטות טיפול, במיוחד בכל הנוגע לטיפולים מקיימים חיים.
• מטרת בדיקת מדד הנוירופרוגנוזה היא להעריך את חומרת הפגיעה המוחית היפוקסית-איסכמית. נוירופרוגנוזה היא אחד מכמה היבטים שיש לקחת בחשבון בעת דיון בפוטנציאל ההחלמה של האדם.
חיזוי רב-מודל
• התחל הערכה פרוגנוסטית עם בדיקה קלינית מדויקת, שבוצעה רק לאחר שגורמים מבלבלים עיקריים (למשל, הרגעה שיורית, היפותרמיה) לא נכללו (איור 4)
• בהיעדרם של מבלבלים, סביר להניח כי חולים קומאטוזה עם ROSC ≥ m≤3 תוך 72 שעות יש תוצאות גרועות אם קיימים לשניים או יותר מהמנבאים הבאים: אין רפלקס קרנית של תלמיד ב ≥ 72 שעות, היעדר דו צדדי של N20 SSEP ≥ 24 שעות, EEG בדרגה גבוהה> 24 שעות, אנולאז עצבי ספציפי (NSE)> 60 מיקרוגרם/ליטר למשך 48 שעות ו/או 72 שעות, קבע מיוקלונוס ≤ 72 שעות, או CT מוחי, MRI ופגיעה היפוקסית נרחבת. ניתן לרשום את מרבית הסימנים הללו לפני 72 שעות של ROSC; עם זאת, תוצאותיהם יוערכו רק בזמן ההערכה הפרוגנוסטית הקלינית.
בדיקה קלינית
• בדיקה קלינית חשופה להתערבות מצד תרופות הרגעה, אופיואידים או מרפי שרירים. תמיד יש לקחת בחשבון ולבלוט את הבלעדי האפשרי על ידי הרגעה שיורית.
• עבור חולים שנשארים בתרדמת 72 שעות ומאוחר יותר לאחר ROSC, הבדיקות הבאות עשויות לחזות פרוגנוזה נוירולוגית גרועה יותר.
• בחולים שנשארים קומאטוזה 72 שעות ומאוחר יותר לאחר ROSC, הבדיקות הבאות עשויות לחזות תוצאות נוירולוגיות שליליות:
- היעדר רפלקסי אור סטנדרטיים דו צדדיים
- פופילומטריה כמותית
- אובדן רפלקס קרנית משני הצדדים
- myoclonus תוך 96 שעות, במיוחד את מיוקלונוס המדינה תוך 72 שעות
אנו ממליצים גם להקליט EEG בנוכחות טיקים מיוקלוניים על מנת לאתר כל פעילות אפילפטיבית קשורה או לזהות סימני EEG, כגון תגובת רקע או המשכיות, מה שמצביע על פוטנציאל להתאוששות נוירולוגית.
נוירופיזיולוגיה
• EEG (אלקטרואנספלוגרמה) מבוצעת בחולים המאבדים את הכרתו לאחר דום לב.
• דפוסי EEG ממאירים מאוד כוללים רקע דיכוי עם או בלי פריקות תקופתיות ודיכוי פרץ. אנו ממליצים להשתמש בדפוסי EEG אלה כאינדיקטור לפרוגנוזה לקויה לאחר סיום TTM ואחרי הרגעה.
• נוכחות של התקפים מוגדרים ב- EEG ב 72 השעות הראשונות לאחר ROSC היא אינדיקטור לפרוגנוזה לקויה.
• היעדר תגובת רקע ב- EEG הוא אינדיקטור לפרוגנוזה לקויה לאחר דום לב.
• אובדן דו-צדדי הנגרם על ידי סומטוזנסורי של פוטנציאל N20 קליפת המוח הוא אינדיקטור לפרוגנוזה לקויה לאחר דום לב.
• תוצאות ה- EEG ו- Somatosensory מעוררות פוטנציאלים (SSEP) נחשבים לרוב בהקשר של בדיקה קלינית ובדיקות אחרות. יש לקחת בחשבון תרופות חסימות נוירו -שריריות בעת ביצוע SSEP.
סמנים ביולוגיים
• השתמש במגוון מדידות NSE בשילוב עם שיטות אחרות כדי לחזות תוצאות לאחר דום לב. ערכים מוגבהים 24 עד 48 שעות או 72 שעות, בשילוב עם ערכים גבוהים 48 עד 72 שעות, מצביעים על פרוגנוזה לקויה.
הַדמָיָה
• השתמש במחקרי הדמיה מוחית כדי לחזות תוצאות נוירולוגיות לקויות לאחר דום לב בשילוב עם מנבאים אחרים במרכזים עם ניסיון מחקרי רלוונטי.
• נוכחות של בצקת מוחית כללית, המתבטאת בירידה ניכרת ביחס החומר האפור/הלבן על CT מוחי, או מגבלת דיפוזיה רחבה על MRI במוח, מנבאת פרוגנוזה נוירולוגית לקויה לאחר דום לב.
• ממצאי הדמיה נחשבים לרוב בשילוב עם שיטות אחרות כדי לחזות פרוגנוזה נוירולוגית.
5. עצור טיפול מקיים חיים
• דיון נפרד בהערכת הפרוגנוזה של נסיגה והתאוששות נוירולוגית של טיפול מקיים חיים (WLST); ההחלטה על WLST צריכה לקחת בחשבון היבטים שאינם פגיעה מוחית, כמו גיל, קומורבידיות, תפקוד איברים מערכתיים ובחירת מטופלים.
הקצה זמן מספיק לתקשורת, פרוגנוזה ארוכת טווח לאחר דום לב
רמת הטיפול בתוך הצוות קובעת ו • מבצעת הערכות פונקציונליות פיזיות ולא יחסית עם קרובי משפחה. איתור מוקדם של צרכי שיקום ללקויות גופניות לפני השחרור והספק שירותי שיקום בעת הצורך. (איור 5).
• ארגן ביקורי מעקב עבור כל ניצולי דום הלב תוך 3 חודשים מיום השחרור, כולל הדברים הבאים:
- 1. מסך לבעיות קוגניטיביות.
2. מסך לבעיות במצב הרוח ועייפות.
3. ספק מידע ותמיכה לניצולים ומשפחות.
6. תרומת איברים
• כל ההחלטות לגבי תרומת איברים חייבות לעמוד בדרישות המשפטיות והאתיות המקומיות.
• יש לקחת בחשבון תרומת איברים עבור אלה העומדים ב- ROSC ועומדים בקריטריונים למוות נוירולוגי (איור 6).
• אצל חולים מאווררים קומטולוגית שאינם עומדים בקריטריונים למוות נוירולוגי, יש לקחת בחשבון תרומת איברים בזמן מעצר הדם אם תתחיל ההחלטה להתחיל בטיפול בסוף החיים ולהפסיק את התמיכה בחיים.
זמן הודעה: Jul-26-2024