הנחיות טיפול לאחר החייאה אלו עודכנו בהרחבה בשנת 2020 ומשלבות מדע שפורסם מאז 2015.

תַקצִיר

המועצה האירופית להחייאה (ERC) והחברה האירופית לרפואה נמרץ (ESICM) שיתפו פעולה כדי לפתח הנחיות טיפול לאחר החייאה למבוגרים, בהתאם לקונצנזוס הבינלאומי משנת 2020 בנושא המדע והטיפול בהחייאה. הנושאים המכוסים כוללים תסמונת לאחר דום לב, אבחון גורמים לדום לב, בקרת חמצן ואוורור, עירוי כלילי, ניטור וניהול המודינמי, בקרת התקפים, בקרת טמפרטורה, ניהול כללי בטיפול נמרץ, פרוגנוזה, תוצאות ארוכות טווח, שיקום ותרומת איברים.

מילות מפתח: דום לב, טיפול בהחייאה לאחר ניתוח, ניבוי, הנחיות

מבוא והיקף

בשנת 2015, המועצה האירופית להחייאה (ERC) והחברה האירופית לרפואת טיפול נמרץ (ESICM) שיתפו פעולה כדי לפתח את ההנחיות המשותפות הראשונות לטיפול לאחר החייאה, שפורסמו בכתב העת Resuscitation and Critical Care Medicine. הנחיות טיפול לאחר החייאה אלו עודכנו בהרחבה בשנת 2020 והן משלבות מדע שפורסם מאז 2015. הנושאים המכוסים כוללים תסמונת לאחר דום לב, בקרת חמצן ואוורור, מטרות המודינמיות, עירוי כלילי, ניהול חום ממוקד, בקרת התקפים, פרוגנוזה, שיקום ותוצאות ארוכות טווח (איור 1).

סיכום השינויים העיקריים

טיפול מיידי לאחר החייאה:

• טיפול לאחר החייאה מתחיל מיד לאחר ROSC מתמשך (התאוששות של מחזור דם ספונטני), ללא קשר למיקום (איור 1).

• במקרה של דום לב מחוץ לבית החולים, יש לשקול פנייה למרכז דום לב. יש לאבחן את סיבת דום הלב.

• אם יש עדות קלינית (למשל, חוסר יציבות המודינמית) או עדות א.ק.ג. לאיסכמיה של שריר הלב, מבוצעת תחילה אנגיוגרפיה כלילית. אם אנגיוגרפיה כלילית אינה מזהה את הנגע הסיבתי, מבוצעת אנצפוגרפיה CT ו/או אנגיוגרפיה ריאתית CT.

• זיהוי מוקדם של הפרעות נשימתיות או נוירולוגיות יכול להתבצע על ידי ביצוע סריקות CT של המוח והחזה במהלך אשפוז, לפני או אחרי אנגיוגרפיה כלילית (ראה רפרפוזיה כלילית).

• לבצע CT של המוח ו/או אנגיוגרפיה של הריאות אם ישנם סימנים או תסמינים המצביעים על סיבה נוירולוגית או נשימתית לפני אסיסטולה (למשל, כאב ראש, אפילפסיה או ליקויים נוירולוגיים, קוצר נשימה או היפוקסמיה שתועדו בחולים עם בעיות נשימה ידועות).

1. דרכי אוויר ונשימה

ניהול דרכי הנשימה לאחר שחזור מחזור הדם הספונטני

• יש להמשיך בתמיכה בדרכי הנשימה ובנשימה לאחר התאוששות של מחזור הדם הספונטני (ROSC).

• חולים שעברו דום לב חולף, חזרה מיידית לתפקוד מוחי תקין ונשימה תקינה, עשויים שלא להזדקק לאינטובציה אנדוטרכאלית, אך יש לתת להם חמצן דרך מסכה אם רוויון החמצן העורקי שלהם נמוך מ-94%.

• יש לבצע אינטובציה אנדוטרכאלית בחולים שנותרים בתרדמת לאחר ROSC, או בחולים עם אינדיקציות קליניות אחרות להרגעה ולהנשמה מכנית, אם אינטובציה אנדוטרכאלית לא מבוצעת במהלך החייאה.

• יש לבצע אינטובציה אנדוטרכאלית על ידי מפעיל מנוסה בעל שיעור הצלחה גבוה.

• יש לאשר את מיקום הצינור האנדוטרכאלי בצורה נכונה באמצעות קפנוגרפיה של צורת גל.

• בהיעדר אינטובטורים אנדוטרכאליים מנוסים, סביר להכניס נתיב אוויר סופרגלוטי (SGA) או לשמור על דרכי הנשימה באמצעות טכניקות בסיסיות עד שיהיה זמין אינטובטור מיומן.

בקרת חמצן

• לאחר ROSC, נעשה שימוש ב-100% חמצן (או כמות חמצן מקסימלית זמינה) עד שניתן יהיה למדוד באופן מהימן את רוויון החמצן העורקי או את הלחץ החלקי העורקי של חמצן.

• לאחר שניתן למדוד באופן מהימן את רוויון החמצן העורקי או לקבל את ערך הגזים בדם העורקי, החמצן בשאיפה עובר טיטרציה כדי להשיג רוויון חמצן עורקי של 94-98% או לחץ חלקי עורקי של חמצן (PaO2) של 10 עד 13 kPa או 75 עד 100 mmHg (איור 2).

• 避免ROSC后的低氧血症(PaO2 < 8 kPa או 60 מ"מ כספית).

• הימנעו מהיפרקסמיה לאחר ROSC.

בקרת אוורור

• איסוף גזי דם עורקיים ושימוש בניטור CO2 קצה הגאות בחולים מונשמים מכנית.

• עבור חולים הזקוקים להנשמה מכנית לאחר ROSC, יש להתאים את האוורור כדי להשיג לחץ חלקי עורקי תקין של פחמן דו-חמצני (PaCO2) של 4.5 עד 6.0 kPa או 35 עד 45 mmHg.

• רמת PaCO2 מנוטרת לעיתים קרובות בחולים המטופלים בניהול טמפרטורה ממוקד (TTM) מכיוון שעלולה להתרחש היפוקפניה.

• ערכי גזי דם נמדדים תמיד באמצעות שיטות תיקון טמפרטורה או ללא טמפרטורה במהלך TTM וטמפרטורות נמוכות.

• אימוץ אסטרטגיית אוורור המגנה על הריאות כדי להשיג נפח גאות של 6 – 8 מ"ל/ק"ג ממשקל גוף אידיאלי.

2. מחזור הדם הכלילי

רפרפוזיה

• חולים בוגרים עם ROSC בעקבות חשד לדום לב ועליית מקטע ST באק"ג צריכים לעבור הערכה מעבדתית דחופה של צנתור לב (יש לבצע PCI באופן מיידי במידת הצורך).

• יש לשקול הערכה מעבדתית דחופה של צנתור לב בחולים עם ROSC שעברו דום לב מחוץ לבית חולים (OHCA) ללא עליית מקטע ST ב-EKG ושמוערכת הסתברות גבוהה לחסימה חריפה של העורקים הכליליים (למשל, חולים המודינמיים ו/או לא יציבים חשמלית).

ניטור וניהול המודינמי

• יש לבצע ניטור רציף של לחץ הדם דרך הצינור הארטריוזי בכל החולים, וניטור תפוקת הלב סביר בחולים שאינם יציבים מבחינה המודינמית.

• לבצע אקו לב מוקדם ככל האפשר בכל החולים כדי לזהות כל בעיה לבבית בסיסית ולכמת את מידת תפקוד לקוי של שריר הלב.

• הימנעו מתת לחץ דם (< 65 מ"מ כספית). יש לשאוף ללחץ דם עורקי ממוצע (MAP) כדי להשיג תפוקת שתן מספקת (> 0.5 מ"ל/ק"ג*שעה ורמת לקטט תקינה או מופחתת (איור 2).

• ניתן להשאיר ברדיקרדיה ללא טיפול במהלך TTM ב-33°C אם לחץ הדם, לקטט, ScvO2 או SvO2 מספיקים. אם לא, יש לשקול העלאת טמפרטורת היעד, אך לא גבוהה מ-36°C.

• פרפוזיה תחזוקה עם נוזלים, נוראפינפרין ו/או דובוטמין בהתאם לצורך בנפח תוך-וסקולרי, התכווצות כלי דם או התכווצות שרירים אצל המטופל הספציפי.

• יש להימנע מהיפוקלמיה, אשר קשורה להפרעות קצב חדריות.

• אם החייאת נוזלים, התכווצות שרירים וטיפול כלי דם אינם מספיקים, ניתן לשקול תמיכה מכנית במחזור הדם (למשל, משאבת בלון תוך-אאורטלי, מכשיר סיוע לחדר שמאל או חמצון ממברנלי חוץ-גופי עורקי-ורידי) לטיפול בהלם קרדיוגני מתמשך עקב אי ספיקת חדר שמאל. יש לשקול גם מכשירי סיוע לחדר שמאל או חמצון אנדווסקולרי חוץ-גופי בחולים עם תסמונת כלילית חריפה (ACS) לא יציבה מבחינה המודינמית וטכיקרדיה חדרית חוזרת (VT) או פרפור חדרי (VF), למרות אפשרויות טיפול אופטימליות.

3. תפקוד מוטורי (מיטוב ההתאוששות הנוירולוגית)

התקפי בקרה

• אנו ממליצים על שימוש באלקטרואנצפלוגרם (EEG) לאבחון עוויתות אלקטרו אצל חולים עם עוויתות קליניות ולניטור התגובה לטיפול.

• לטיפול בהתקפים לאחר דום לב, אנו ממליצים על לבטירצם או נתרן ולפרואט כתרופות אנטי-אפילפטיות קו ראשון בנוסף לתרופות הרגעה.

• אנו ממליצים לא להשתמש בטיפול מונע שגרתי להתקפים בחולים לאחר דום לב.

בקרת טמפרטורה

• עבור מבוגרים שאינם מגיבים לדום לב בבית חולים (OHCA) או לדום לב בבית חולים (כל קצב לב ראשוני), אנו מציעים ניהול חום ממוקד (TTM).

• שמרו על טמפרטורת היעד בערך קבוע בין 32 ל-36 מעלות צלזיוס למשך 24 שעות לפחות.

• עבור חולים שנותרו בתרדמת, יש להימנע מחום (מעל 37.7 מעלות צלזיוס) למשך 72 שעות לפחות לאחר ROSC.

• אין להשתמש בתמיסה קרה תוך ורידית טרום אשפוזית להורדת חום הגוף. טיפול כללי בטיפול נמרץ - שימוש בתרופות הרגעה קצרות טווח ובאופיואידים.

• שימוש שגרתי בתרופות חוסמות עצב-שרירים נמנע בחולים עם TTM, אך ניתן לשקול זאת במקרים של צמרמורות קשות במהלך TTM.

• טיפול מונע לכיב לחץ ניתן באופן שגרתי לחולים עם דום לב.

• מניעת טרומבוז ורידים עמוק.

• 如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7.8-10 mmol/L（140-180 mg/dL），避免糎，避免糎. 70 מ"ג/ד"ל).

• התחילו הזנות אנטרליות בקצב נמוך (הזנה תזונתית) במהלך ה-TTM והגדילו לאחר חימום חוזר במידת הצורך. אם משתמשים ב-TTM של 36°C כטמפרטורת היעד, קצב ההזנה האנטרלית עשוי לעלות מוקדם יותר במהלך ה-TTM.

• איננו ממליצים על שימוש שגרתי באנטיביוטיקה פרופילקטית.

4. חיזוי קונבנציונלי

הנחיות כלליות

• איננו ממליצים על אנטיביוטיקה פרופילקטית לחולים מחוסרי הכרה לאחר החייאה מדום לב, ויש לבצע נוירו-פרוגנוזה באמצעות בדיקה קלינית, אלקטרופיזיולוגיה, סמנים ביולוגיים והדמיה, הן כדי ליידע את קרובי משפחתו של המטופל והן כדי לסייע לרופאים למקד את הטיפול בהתבסס על סיכויי המטופל להשיג החלמה נוירולוגית משמעותית (איור 3).

• אף מנבא יחיד אינו מדויק ב-100%. לכן, אנו ממליצים על אסטרטגיית ניבוי עצבי רב-מודאלית.

• כאשר ניבוי תוצאות נוירולוגיות גרועות, נדרשים ספציפיות ודיוק גבוהים כדי להימנע מתחזיות פסימיות שגויות.

• בדיקה נוירולוגית קלינית חיונית לפרוגנוזה. כדי להימנע מתחזיות פסימיות שגויות, על הרופאים להימנע מבלבול אפשרי בתוצאות הבדיקה, שעלול להתבלבל עקב תרופות הרגעה ותרופות אחרות.

• מומלץ לבצע בדיקה קלינית יומית כאשר מטופלים מטופלים ב-TTM, אך יש לבצע את הערכת הפרוגנוזה הסופית לאחר חימום חוזר.

• על רופאים להיות מודעים לסיכון של הטיה עצמית של נבואה, המתרחשת כאשר תוצאות מבחן אינדקס החוזות תוצאות גרועות משמשות בהחלטות טיפול, במיוחד בכל הנוגע לטיפולים תומכי חיים.

• מטרת מבחן מדד הנוירו-פרוגנוזה היא להעריך את חומרת הפגיעה המוחית היפוקסית-איסכמית. נוירו-פרוגנוזה היא אחד מכמה היבטים שיש לקחת בחשבון כאשר דנים בפוטנציאל ההחלמה של אדם.

חיזוי רב-מודלי

• יש להתחיל בהערכה פרוגנוסטית עם בדיקה קלינית מדויקת, המבוצעת רק לאחר שלילת גורמים מבלבלים עיקריים (למשל, טשטוש שיורי, היפותרמיה) (איור 4)

• בהיעדר גורמים מבלבלים, חולים בתרדמת עם ROSC ≥ M≤3 בתוך 72 שעות נוטים להיות בעלי תוצאות גרועות אם שניים או יותר מהגורמים המנבאים הבאים קיימים: היעדר רפלקס קרנית אישונים ב-≥ 72 שעות, היעדר דו-צדדי של N20 SSEP ≥ 24 שעות, EEG בדרגה גבוהה > 24 שעות, אנולאז עצבי ספציפי (NSE) > 60 מיקרוגרם/ליטר למשך 48 שעות ו/או 72 שעות, מיוקלונוס מצבי ≤ 72 שעות, או CT מוחי מפושט, MRI ופגיעה היפוקסית נרחבת. את רוב הסימנים הללו ניתן לתעד לפני 72 שעות של ROSC; עם זאת, תוצאותיהם יוערכו רק בזמן הערכה פרוגנוסטית קלינית.

בדיקה קלינית

• בדיקה קלינית רגישה להפרעות של תרופות הרגעה, אופיואידים או מרפי שרירים. יש תמיד לשקול ולשלול בלבול אפשרי עקב טשטוש שיורי.

• עבור חולים שנשארים בתרדמת 72 שעות או מאוחר יותר לאחר ROSC, הבדיקות הבאות עשויות לנבא פרוגנוזה נוירולוגית גרועה יותר.

• בחולים שנשארים בתרדמת 72 שעות או מאוחר יותר לאחר ROSC, הבדיקות הבאות עשויות לחזות תוצאות נוירולוגיות שליליות:

– היעדר רפלקסים דו-צדדיים של אור תלמידי סטנדרטי

– פופילומטריה כמותית

אובדן רפלקס הקרנית משני הצדדים

– מיוקלונוס תוך 96 שעות, במיוחד מיוקלונוס תוך 72 שעות

אנו ממליצים גם על רישום EEG בנוכחות טיקים מיוקלוניים על מנת לזהות כל פעילות אפילפטיפורמית נלווית או לזהות סימני EEG, כגון תגובה רקע או המשכיות, המצביעים על פוטנציאל להתאוששות נוירולוגית.

נוירופיזיולוגיה

• EEG (אלקטרואנצפלוגרם) מבוצע בחולים המאבדים את הכרתם לאחר דום לב.

• דפוסי EEG ממאירים ביותר כוללים רקע דיכוי עם או בלי הפרקות תקופתיות ודיכוי פרצים. אנו ממליצים להשתמש בדפוסי EEG אלה כאינדיקטור לפרוגנוזה גרועה לאחר סיום טיפול TTM ולאחר טשטוש.

• נוכחות של התקפים מובהקים ב-EEG ב-72 השעות הראשונות לאחר ROSC היא אינדיקטור לפרוגנוזה גרועה.

• חוסר תגובת רקע ב-EEG הוא אינדיקטור לפרוגנוזה גרועה לאחר דום לב.

• אובדן דו-צדדי של פוטנציאל N20 בקליפת המוח מושרה על ידי סומטוסנסורי הוא אינדיקטור לפרוגנוזה גרועה לאחר דום לב.

• תוצאות ה-EEG והפוטנציאלים המעוררים הסומטוסנסוריים (SSEP) נלקחות לעיתים קרובות בחשבון בהקשר של בדיקה קלינית ובדיקות אחרות. יש לשקול תרופות חוסמות עצב-שרירים בעת ביצוע SSEP.

ביומרקרים

• השתמשו במגוון מדידות NSE בשילוב עם שיטות אחרות כדי לחזות תוצאות לאחר דום לב. ערכים גבוהים ב-24 עד 48 שעות או 72 שעות, בשילוב עם ערכים גבוהים ב-48 עד 72 שעות, מצביעים על פרוגנוזה גרועה.

הַדמָיָה

• להשתמש במחקרי הדמיית מוח כדי לחזות תוצאות נוירולוגיות גרועות לאחר דום לב בשילוב עם גורמים מנבאים אחרים במרכזים בעלי ניסיון מחקרי רלוונטי.

• נוכחות של בצקת מוחית כללית, המתבטאת בירידה ניכרת ביחס החומר האפור/לבן ב-CT של המוח, או במגבלת דיפוזיה נרחבת ב-MRI של המוח, מנבאת פרוגנוזה נוירולוגית גרועה לאחר דום לב.

• ממצאי הדמיה נלקחים לעיתים קרובות בחשבון בשילוב עם שיטות אחרות לחיזוי פרוגנוזה נוירולוגית.

5. הפסקת טיפול תומך חיים

• דיון נפרד בהערכת הפרוגנוזה של הפסקת טיפול והתאוששות נוירולוגית מטיפול תומך חיים (WLST); ההחלטה על WLST צריכה לקחת בחשבון היבטים שאינם פגיעה מוחית, כגון גיל, תחלואה נלווית, תפקוד איברים מערכתיים ובחירת מטופל.

הקצאת זמן מספק לתקשורת, פרוגנוזה לטווח ארוך לאחר דום לב

רמת הטיפול בצוות קובעת ומבצעת הערכות תפקודיות פיזיות ולא קרובי משפחה עם קרובי משפחה. גילוי מוקדם של צורכי שיקום עבור ליקויים פיזיים לפני שחרור ומתן שירותי שיקום בעת הצורך (איור 5).

• לארגן ביקורי מעקב לכל ניצולי דום לב תוך 3 חודשים ממועד השחרור, כולל:

1. 1. בדיקת בעיות קוגניטיביות.

2. בדקו בעיות במצב הרוח ועייפות.

3. לספק מידע ותמיכה לניצולים ולמשפחות.

6. תרומת איברים

• כל ההחלטות בנוגע לתרומת איברים חייבות לעמוד בדרישות החוקיות והאתיות המקומיות.

• יש לשקול תרומת איברים עבור אלו העומדים בקריטריונים של ROSC ועומדים בקריטריונים למוות נוירולוגי (איור 6).

• בחולים מונשמים קומטולוגית שאינם עומדים בקריטריונים למוות נוירולוגי, יש לשקול תרומת איברים בזמן דום במחזור הדם אם מתקבלת החלטה להתחיל טיפול בסוף החיים ולהפסיק את תמיכת החיים.